CIĄŻA A ZAKAŻENIE HIV

Wiedza o HIV dociera do nas z różnych źródeł, jednak z zasady myślimy, że nas to nie dotyczy.

Współczesny świat niesie niestety wiele zagrożeń, w tym choroby przenoszone drogą płciową. Zakażenie HIV jest jedną z nich. Jeżeli planujecie rodzinę (i nie tylko wtedy), warto wykonać test i znać jego wynik, także u partnera.

Jeśli kobieta jest już w ciąży i nigdy takiego badania nie robiła, to jest ono jednym z zalecanych. Wiedza o ewentualnym zakażeniu HIV nie służy zaspokojeniu ciekawości tylko temu, by przekazać osobę zakażoną innemu specjaliście, który może zapobiec chorobie dziecka. Dodatni wynik testu, tj. stwierdzenie przeciwciał anty HIV oznacza rozpoznanie przewlekłej choroby, która wymaga opieki specjalistycznej, ale nie jest wyrokiem. Nie pozbawia także możliwości posiadania zdrowych dzieci.
Jeśli zostanie stwierdzone zakażenie HIV, to należy wykonać diagnostykę także w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową. Niektóre z nich – jak np. kiła – mogą dawać bardzo nikłe objawy, a są niebezpieczne dla płodu.

Planowanie ciąży przez kobietę HIV (+)

Informacje, jakie zostały tu umieszczone pisane są przez pediatrę, czyli z nieco innego punktu widzenia, niż ginekologa-położnika. Jednak cel mamy ten sam: urodzenie zdrowego dziecka.

Kiedy może dojść do zakażenia dziecka od chorej mamy?

Do zakażenia nie dochodzi na początku ciąży, tzn. w ciągu pierwszych 12 tygodni. Ryzyko zakażenia płodu pojawia się po wytworzeniu łożyska . Ryzyko to jest największe pod koniec ciąży, zwłaszcza w ostatnich 2 tygodniach, i w czasie porodu.

Od czego zależy ryzyko zakażenia dziecka?

Głównym czynnikiem ryzyka jest wysokie stężenie wirusa w krwi matki. Sytuacja taka ma miejsce przez pierwsze 2-3 miesiące po zakażeniu kobiety i potem, gdy dochodzi do zaawansowania choroby, z reguły po wielu latach od zakażenia. Leczenie antyretrowirusowe w czasie ciąży zmniejsza liczbę kopii wirusa w krwi przyszłej mamy i dlatego jest ono tak ważne.

Ryzyko wzrasta także wtedy, gdy liczba komórek CD4 we krwi matki jest obniżona (3-krotny wzrost ryzyka przy CD4 < 400 kom./mm3)

Jakie jest ryzyko przeniesienia zakażenia HIV z matki na dziecko?

Jeśli kobieta nie jest leczona antyretrowirusowo, np. w sytuacji, gdy nie wie, że jest zakażona, to ryzyko wynosi od 15 do nawet 50%. Najwyższe dotyczy sytuacji, gdy w krwi kobiety krąży duża liczba cząstek wirusa. Ryzyko przeniesienia zakażenia dotyczy także okresu karmienia piersią, zwłaszcza, gdy trwa on ponad 6 miesięcy.

Jeśli jesteś zakażona HIV i jesteś w ciąży, to należy jak najszybciej skonsultować się ze specjalistą chorób zakaźnych prowadzącym opiekę nad osobami zakażonymi HIV.

Prawidłowe prowadzenie ciąży u kobiety HIV(+) wymaga wykonywania częstszych badań kontrolnych, z oznaczeniem liczby kopii wirusa w krwi oraz liczby i odsetka limfocytów CD4, w celu oceny zaawansowania zakażenia HIV i zagrożenia jego przeniesienia na dziecko. Od tych wyników zależy termin rozpoczęcia leczenia zapobiegającego chorobie u dziecka.

Terapia antyretrowirusowa w czasie ciąży jest tak dobierana, by była:
– skuteczna, tzn. żeby we krwi ciężarnej przed 36 tygodniem trwania ciąży nie można było stwierdzić wirusa (wynik: poniżej 50 lub 40 kopii/ml, albo poniżej poziomu detekcji = wykrywalności) oraz by nie doszło do znacznego spadku odporności (liczba limfocytów CD4 ma być >400)
– jak najbezpieczniejsza dla dziecka, tzn. stosuje się wyłącznie leki, o których wiadomo, że nie powodują wad wrodzonych ani zaburzeń rozwojowych płodu

Czy poród kobiety zakażonej HIV przebiega tak samo jak u zdrowej kobiety?

Z punktu widzenia ryzyka przeniesienia zakażenia na dziecko istotny jest także sam poród. Lekarz położnik powinien zaproponować przyszłej mamie ukończenie ciąży cięciem cesarskim na 2 tygodnie przed obliczonym terminem porodu. Należy to rozważyć razem z prowadzącym pacjentkę lekarzem – specjalistą w zakresie terapii HIV. Decyzja o porodzie naturalnym lub przez cięcie należy zawsze do przyszłej mamy, ale jeśli lekarze uważają, że zwiększa to szansę urodzenia zdrowego dziecka, to należy przyjąć tę propozycję. Ważne jest, że jeśli już poród się rozpoczął (są skurcze lub odchodzą wody płodowe), to wykonanie cięcia cesarskiego nie zmniejsza ryzyka zakażenia dziecka. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy poród się przedłuża. Jeśli czas od odejścia wód płodowych zbliża się do 4 godzin, to poród powinien być jak najszybciej zakończony. Przedłużenie porodu siłami natury ponad te 4 godziny od odejścia wód zwiększa ryzyko, że dziecko ulegnie zakażeniu.

Jeśli kobieta ma w drogach rodnych zmiany zapalne, np. opryszczkę czy nadżerki, to zwiększa to ryzyko zakażenia dziecka podczas porodu siłami natury.

Czy dziecko po urodzeniu mogę od razu przystawić do piersi? Czy można karmić piersią?

Bezpośrednio po urodzeniu dziecko musi być dokładnie umyte z wydzielin dróg rodnych, Mama może je mieć przy sobie dopiero potem.

Kolejną informacją, którą przekazuje położnik jest planowe hamowanie laktacji. Kobieta zakażona HIV nie powinna karmić piersią, ponieważ wirus znajduje się także w pokarmie. Karmienie piersią stwarza znaczne – rzędu 20% – ryzyko zakażenia dziecka. W Polsce mieszanki sztucznego mleka są łatwo dostępne, zatem nie musimy narażać dzieci na zakażenie tą drogą.

Co robić, gdy o zakażeniu HIV kobieta dowiaduje się dopiero w ciąży?

Jak najszybciej powinna się ona znaleźć w opiece specjalisty leczącego ludzi żyjących z HIV i otrzymać leczenie antyretrowirusowe. Jeśli tę informację uzyskujemy dopiero w czasie porodu lub w pierwszej dobie po urodzeniu dziecka to dziecko powinno jak najszybciej otrzymać „leczenie profilaktyczne”. Pediatrzy zajmujący się zakażeniem HIV u dzieci podają wtedy noworodkowi 3 leki przez pierwsze 4 tygodnie życia. Dziecko jest karmione sztucznie. Między drugim a piątym dniem życia rozpoczyna się badania, które mają na celu wykluczenie lub potwierdzenie, czy doszło do zakażenia dziecka.

Jakie badania trzeba wykonać w celu wykluczenia lub rozpoznania zakażenia HIV?

Przeciwciała anty-HIV przechodzą przez łożysko i są obecne w surowicy krwi dziecka do 18 miesiąca życia, nie świadczą zatem o niczym więcej niż o tym, że mama jest zakażona HIV.
Dzieci matek HIV(+) są badane w kierunku zakażeń wirusami, które przenoszone są z matki na dziecko, tzn. HIV i wirusy zapalenia wątroby typu B oraz C. W celu postawienia ostatecznego rozpoznania poszukuje się materiału genetycznego lub białek wirusa.

Ośrodkiem referencyjnym w kraju prowadzącym całościową opiekę nad dziećmi matek zakażonych HIV jest Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego / oddział XI Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego. W 2-5 dobie życia dziecka, jeszcze na oddziale noworodkowym, wykonuje się pierwsze badanie w kierunku HIV.

Kolejne badania wykonywane są we właściwym oddziale chorób zakaźnych (patrz – wykaz ośrodków): ok. 14 doby życia, po ukończeniu 30 dni (w drugim miesiącu życia) i trzecie badanie w czwartym miesiącu (po skończeniu 3 mies.). Ostateczny wynik wykluczający zakażenie HIV otrzymuje się pod koniec 4 miesiąca życia dziecka. W tym czasie dziecko ma jeszcze matczyne przeciwciała anty-HIV i dopiero po ich „zgubieniu” (między 6 a 18 miesiącem życia) możemy na 100% odpowiedzieć, że nie doszło do zakażenia. Zalecamy, by kobiety nie karmiły piersią i świadome mamy tego nie robią, nie mamy jednak absolutnej pewności i dlatego lekarze podpisują orzeczenie, że dziecko na pewno nie uległo zakażeniu HIV od matki dopiero wtedy, gdy nie ma już przeciwciał.

Dzieci, które mają już ukończone 18 miesięcy, diagnozuje się tak samo, jak osoby dorosłe, tzn. dwiema metodami, z testem potwierdzenia. W tym wieku obecność przeciwciał anty-HIV świadczy, że dziecko produkuje je samo w odpowiedzi na zakażenie wirusem.

Jak wygląda sytuacja z innymi wirusami: HBV i HCV, którymi kobiety HIV(+) są często także zakażone?

Ryzyko jednoczesnego zakażenia tymi wirusami także istnieje i w związku z tym dzieci kobiet HIV(+) w tym kierunku są także badane.

Czy można zapobiec odmatczynemu zakażeniu HBV i HCV?  Co ze szczepieniami ochronnymi? 

W pierwszym roku życia, tj. w czasie, kiedy nie ma jeszcze ostatecznego rozpoznania, niemowlę powinno otrzymać szereg szczepień ochronnych. Szczepienia te wykonuje ośrodek diagnozujący zakażenie HIV. W Poradni Rejonowej należy powiedzieć, że dziecko ma wykonywane wszystkie szczepienia w ośrodku specjalistycznym, najczęściej rodzice (zgodnie z prawdą) jako przyczynę podają, że dziecko jest badane w kierunku zapalenia wątroby. W Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego WUM wykonujemy nie tylko szczepienia obowiązkowe, ale – bezpłatnie – także inne zalecane (które dla zdrowych dzieci są odpłatne). Program szczepień jest rozszerzony, ponieważ staramy się chronić dziecko, a przez to i jego opiekunów, przed jak największą liczbą chorób. Dzieci zakażone HIV szczepione są wyłącznie w ośrodku prowadzącym. Istnieją szczepionki, których nie powinny one otrzymać ze względu na swoją chorobę. Terminy szczepień u dzieci HIV(+) także ustalane są indywidualnie przez lekarza prowadzącego terapię antyretrowirusową.

Czy dziecko zdrowe, mające zakażonych rodziców może korzystać z opieki ośrodka, w którym było diagnozowane?

Tak, do czasu postawienia rozpoznania wszystkie szczepienia i zalecenia dietetyczne wydawane są w tym ośrodku. Po wykluczeniu zakażenia dzieci mogą być szczepione nadal w tym samym ośrodku, natomiast opiekę podstawową przejmują poradnie rejonowe. Rodzice dzieci, które otrzymywały leki antyretrowirusowe, aby zapobiec przeniesieniu zakażenia HIV, proszeni są o zachowanie kontaktu z ośrodkiem w celu oceny rozwoju tych dzieci i w razie konieczności udzielenia pomocy, np. psychologicznej.

Jak wygląda leczenie? Jak długo dziecko pozostaje pod opieka specjalisty chorób zakaźnych?

Jeśli wykluczono wszystkie w/w zakażenia, to po ukończeniu ok. półtora roku dziecko może mieć i z reguły ma kontynuowane szczepienia ochronne. Natomiast podstawową opiekę medyczną ma już w miejscu zamieszkania u lekarza rodzinnego.

Czy dziecko zakażone HIV, HBV, HCV (jednym z tych wirusów lub dwoma, a nawet trzema) może być pod opieką pediatry, lekarz rodzinnego? Ośrodek specjalistyczny najczęściej proponuje współpracę z pediatrą w rejonie, podaje numery telefonów kontaktowych i nazwiska lekarzy służących pomocą. Lekarz taki musi jednak wiedzieć o rozpoznaniu u dziecka, by móc skutecznie udzielać mu pomocy i nie zaszkodzić. Zmiany dawek leków, badania kontrolne związane z prowadzonym leczeniem oraz szczepienia ochronne odbywają się wyłącznie w ośrodku prowadzącym opiekę nad dziećmi zakażonymi HIV.

Co zrobić w sytuacji jakiegoś urazu, choroby wymagającej interwencji chirurga lub jakiejś innej, z powodu której dziecko musi być leczone w szpitalu, a jestem daleko od prowadzącego je ośrodka?

Jeśli konieczna jest pomoc chirurgiczna lub innego szpitala, to należy poinformować lekarza o rozpoznaniu u dziecka, podając możliwości kontaktu z ośrodkiem prowadzącym dziecko, oraz dostarczyć kartę zleceń i wszystkie leki, jakie są podawane dziecku. W sytuacji, w której nie można podać leków doustnie ze względu na stan dziecka, przerwa w terapii musi być jak najkrótsza. Zakażenie HIV nie może być przyczyną odmowy udzielenia pomocy medycznej. W całym świecie wszelkie zabiegi i hospitalizacje z przyczyn nie związanych z zakażeniem odbywają się w rejonie zamieszkania lub zgłoszenia się chorego.

oprac. dr hab. n. med Magdalena Marczyńska