OSTRA CHOROBA RETROWIRUSOWA

 

Ostra choroba retrowirusowa

(o.ch.r., określana też jako infekcja pierwotna, zespół rzekomo grypowy, zespół mononukleozowy) jest zespołem objawów chorobowych pojawiających się po około 10 – 12 dniach od zakażenia HIV. Stosowane powszechnie badania przesiewowe na obecność przeciwciał anty-HIV (Elisa) dają w tym okresie wynik negatywny bądź też wątpliwy. Laboratoryjnym potwierdzeniem zaistniałej infekcji jest obecność antygenu p24 i / albo wykrycie HIV-RNA metodą PCR..

Obraz kliniczny o.ch.r. jest mało charakterystyczny, najczęściej przypomina mononukleozę zakaźną bądź też grypę; niekiedy rozpoznawana jest różyczka, toksoplazmoza, zapalenie wątroby czy wysypka polekowa. W zależności od piśmiennictwa występujące objawy cytowane są z różną częstością. Wg Vanhemsa i wsp. najczęstszymi objawami w obserwowanej 218-osobowej grupie pacjentów z o.ch.r. były: gorączka (77%), osłabienie (66%), rozsiana gruboplamista wysypka (56%), bóle mięśniowe (54%), bóle głowy (51%). ból gardła (45%), szyjna limfadenopatia (39%), bóle stawowe (31%). Dolegliwości trwają od jednego do 4 tygodni (średnio: 2 tygodnie). Przedłużające się i nasilone objawy chorobowe sugerują szybką progresję zakażenia w kierunku AIDS.

W okresie o.ch.r. następuje gwałtowne namnażanie się wirusa HIV do wartości przekraczających 100 milionów kopii /ml surowicy. Zakażeniu ulegają przede wszystkim komórki posiadające receptor CD4 – limfocyty CD4, monocyty/makrofagi. Infekcji ulegają tez komórki nie posiadające receptora CD4, takie jak komórki śródbłonkowe, nabłonkowe, astroglej, oligodendroglej, komórki Langerhansa, komórki dendrytyczne węzłów chłonnych i prawdopodobnie także inne. Zakażenie makrofagów powoduje, iż wirus HIV dociera praktycznie do każdego narządu z następową destrukcją limfocytów CD4, wyrażającą się spadkiem ich liczby oraz towarzyszącą dysfunkcją. Na podstawie obecnych doniesień można przyjąć, że obszarem największego zniszczenia limfocytów CD4 jest tkanka chłonna przewodu pokarmowego, a badanie subpopulacji limfocytów wykonywane z krwi obwodowej nie oddaje w całości stopnia destrukcji układu immunologicznego.

Pierwszą odpowiedzią immunologiczną zakażonego organizmu jest pojawienie się przeciwciał anty – HIV o charakterze neutralizującym. Przeciwciała te w odróżnieniu od występujących w innych chorób zakaźnych nie stwarzają możliwości eliminacji wirusa. Podstawową rolę w ograniczeniu skutków infekcji odgrywają cytotoksyczne limfocyty CD8, charakterystyczne dla odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego. Eliminacja zakażonych komórek odbywa się bezpośrednio drogą cytolizy bądź pośrednio, poprzez produkcję cytokin, chemokin i innych czynników. Istotną rolę w patogenezie o.ch.r. odgrywają też uwarunkowania genetyczne seropozytywnego pacjenta oraz żywotność wirusa. Wzrost poziomu komórek CD8 jest związany ze stopniowym spadkiem wiremii, która po kilku tygodniach osiąga względnie stałą wartość (tzw. set point). Z kolei w zakresie limfocytów CD4 po ich gwałtownym spadku na początku o.ch.r., następuje normalizacja, jednak z reguły niepełna i liczba limfocytów stabilizuje się na pewnym, niższym niż wyjściowy, poziomie. Pacjent wchodzi w okres bezobjawowego nosicielstwa, które trwa zazwyczaj 8-10 lat.

Charakterystyka odpowiedzi immunologicznej (pojawienie się przeciwciał anty- HIV po 6 tygodniach od początku infekcji) wskazuje jednoznacznie na przyczynę kłopotów diagnostycznych. Jeżeli pacjent zdaje sobie sprawę z możliwości zakażenie HIV, które wiąże z konkretnym ryzykownym zachowaniem i wykona standardowy test Elisa zbyt wcześnie, jego wynik, mimo dokonanego zakażenia, może być ujemny. Zjawisko to określane mianem „okna serologicznego” trwa średnio od 2 do 6 tygodni od momentu zakażenia.

Zwiększenie czułości testów przesiewowych następuje poprzez dodanie testu na antygen p24 – „okno serologiczne” skraca się wówczas do 14 – 17 dni od momentu zakażenia. Najbardziej czułą metodą, której ze względu na koszty nie stosuje się w pojedynczych badaniach diagnostycznych jako standardowej procedury, jest bezpośrednie oznaczanie materiału genetycznego wirusa HIV metodą PCR. W tym przypadku potwierdzenie zakażenia może nastąpić średnio po +/- 9 dniach od zakażenia. Należy przy tym zaznaczyć, że swoistość metody PCR jest niższa, niż czułość, co stwarza – zwłaszcza przy niskich wartościach wiremii- możliwość testów fałszywie dodatnich (1%). Postępowanie diagnostyczne wobec dodatniego wyniku HIV–RNA metodą PCR musi być jednak zakończone poprzez oznaczenie testu Western–blot, który przez kilka tygodni może dawać wynik „nieokreślony”.

Europejskie zalecenia terapeutyczne (European AIDS Clinical Society Guidelines) z 2008 roku wskazują na konieczność wdrożenia terapii antyretrowirusowej, jeśli:
– w trakcie o.ch.r. występują objawy definiujące AIDS (np. zapalenie płuc o etiologii P. jiroveci [ dawniej carinii])
– jeżeli liczba CD4 jest mniejsza niż 350 kom/mm3 [3] i po 3 miesiącach badanie kontrolne nie wykazuje tendencji wzrostowych

Leczenie należy rozważyć, gdy przebieg ostrej choroby retrowirusowej jest wyjątkowo ciężki (szczególnie jeśli występują objawy z centralnego układu nerwowego pod postacią np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ).

Osoba, która przypuszcza, że może być w okresie o.ch.r. musi zdawać sobie sprawę ze szczególnie dużego prawdopodobieństwa zakażenia swojego partnera przy niezabezpieczonych kontaktach seksualnych z racji bardzo wysokich wartości wiremii.

Ze względu na stosunkowo małą ilość badań klinicznych dotyczących problemu terapii o.ch.r. (liczebnie małe grupy, rozpoznania stawiane w różnych okresach o.ch.r.), nie ma dotąd ścisłych zaleceń dotyczących schematów terapeutycznych oraz czasu trwania leczenia. Z racji niskiej bariery genetycznej dotyczącej leków z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy i potencjalnej, szybko rozwijającej się oporności związanej z mutacjami, zaleca się raczej rozpoczynać leczenie od kombinacji nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy oraz inhibitorów proteazy. Biorąc jednak pod uwagę skuteczność schematów terapeutycznych (osiągnięcie pełnej supresji HIV-RNA), każdy z dwóch wymienionych schematów terapeutycznych jest dopuszczalny.

Brak również jasno sprecyzowanej odpowiedzi na pytanie, jak długo pacjent z o.ch.r. winien być leczony. Z całą pewnością celem terapii jest osiągnięcie pełnej supresji wiremii i możliwie jak najlepsza rekonstrukcja układu immunologicznego, a następnie próba odstawienia leków (jest to więc założenie inne, niż u osób zdiagnozowanych jako przewlekle zakażone, leczonych zgodnie z obowiązującym standardem „do końca życia”). Decydując się na wdrożenie terapii w o.ch.r. zarówno lekarz jak i pacjent winien brać pod uwagę fakt, że przy próbie odstawienia leków może nastąpić ponowny wzrost wiremii (rebound), stwarzający konieczność powrotu do leczenia.

Z doświadczeń autora artykułu wynika, że zazwyczaj o.ch.r. rozpoznawana jest dość późno, w okresie ustępowania objawów klinicznych. W tym samym czasie zaczyna się u pacjenta odbudowa układu immunologicznego, czemu towarzyszy obniżanie się poziomu wiremii. Włączanie w tym momencie leków antyretrowirusowych, jak wskazuje szereg doniesień, nie ma najprawdopodobniej wpływu na dalszy przebieg zakażenia u chorego.

dr n. med. Małgorzata Lemańska