Rekomendacje grupy ekspertow powołanych przez PTG w zakresie perinatalnej transmisji HIV

Kobietom ciężarnym, których wynik testu jest pozytywny, należy zapewnić specjalistyczną, multidyscyplinarną ( ginekolog-położnik, specjalista chorób zakaźnych, zajmującego się terapią osób żyjących z HIV, pediatra) opiekę podczas ciąży i porodu.

Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową (nasza macierzysta przychodnia)kieruje ciężarną HIV+ do oddziału referencyjnego w 36 tygodniu ciąży (listę ośrodków referencyjnych dla ciężarnych HIV+ w każdym województwie ustala konsultant wojewódzki w
dziedzinie położnictwa i ginekologii)

Monitorowanie i profilaktyczna terapia antyretrowirusowa (ARV).

Wszystkie ciężarne, u których wynik badania w kierunku HIV jest pozytywny – należy kierować do ośrodków referencyjnych

•  Decyzję, co do momentu rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej oraz sposobu jej stosowania i monitorowania podczas ciąży podejmuje lekarz chorób zakaźnych
  specjalizujący się w terapii osób żyjących z HIV w oparciu o rekomendacje Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS.
•  W czasie ciąży obowiązuje standardowe monitorowanie terapii ARV tj. kontrola
  liczby CD4 oraz wiremii (VL) co 12 tygodni, czyli w każdym trymestrze.

Ostatnie badanie VL-HIV należy wykonać w 36 tygodniu ciąży.

Badanie oporności należy wykonać gdy : leczenie jest nieskuteczne, suboptymalne oraz gdy kobieta została zakażona przez partnera, u którego stwierdzono oporność na leki.

· Sposób stosowania profilaktycznej terapii ARV podczas porodu oraz u dziecka po porodzie powinien być ustalony wcześniej przez zespół sprawujący opiekę przedporodową (lekarz ginekolog i lekarz chorób zakaźnych, specjalizujący się w terapii osób żyjących z HIV). Oddział, w którym odbędzie się poród kobiety zakażonej HIV powinien odpowiednio wcześniej zabezpieczyć leki, które powinny być stosowane u matki podczas porodu i u dziecka po porodzie.

Opieka podczas porodu.

· Personel medyczny, który będzie sprawował opiekę nad rodzącą HIV+ powinien być o tym uprzedzony, posiadać dostęp do wyników badań oraz posiadać odpowiednie wyszkolenie w zakresie opieki nad kobietami zakażonymi HIV.
Zespół ten powinien również posiadać dostęp do zaleceń (plan porodu, zalecany sposób ukończenia ciąży, stosowanie ARV), ustalony wcześniej przez lekarzy sprawujących opiekę w ciąży (lekarz położnik i chorób zakaźnych).
· Wskazania do cięcia cesarskiego, ustalone przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, są takie same jak w przypadku kobiet niezakażonych HIV.

· Dodatkowo, cięcie cesarskie u kobiet zakażonych HIV należy wykonać:

– U wszystkich kobiet otrzymujących kombinowaną terapię antywirusową, u których stwierdza się wykrywalny poziom wiremii (>50 kopii RNA HIV/ml)

· Elektywne cięcie cesarskie należy rozważyć u kobiet ze współistniejącym
zakażeniem HIV i HCV

· Elektywne cięcie cesarskie jest opcją dla kobiet z niewykrywalną wiremią, otrzymujących HAART ( wysoce aktywną terapię antyretrowirusową)

· Poród drogami i siłami natury u kobiet zakażonych HIV powinien być zalecany tylko w przypadku, gdy kobieta otrzymywała skojarzoną terapię antyretrowirusową (HAART) podczas ciąży i poziom wiremii jest niewykrywalny.

· Podczas porodu należy unikać inwazyjnych procedur położniczych : amniotomii, elektrody bezpośredniej ze skalpu płodu, pobierania pH ze skalpu płodu, nacięcia krocza, kleszczy oraz próżniociagu położniczego.

Okres poporodowy

· Należy dołożyć wszelkich starań, aby jak najwcześniej po porodzie rozpocząć podawanie dziecku leków antyretrowirusowych. Dokładny czas rozpoczęcia profilaktycznej terapii ARV powinien być odnotowany w dokumentacji
medycznej, odpowiednio z wyjaśnieniem, jeżeli doszło do opóźnienia podawania
leków.

· Leki u noworodka powinny być stosowane odpowiednio do zaleceń PTNAIDS oraz
wcześniejszych ustaleń lekarzy sprawujących opiekę przedporodową.

· U noworodka należy pobrać badania, odpowiednio do zaleceń PTNAIDS w ciagu
pierwszych 5 dni życia,(przed wypisaniem z oddziału noworodkowego ). Wyniki badań u noworodka powinny być dostępne nie później niż w czasie 2-ch tygodni od pobrania i przekazane do ośrodka, który będzie sprawował dalszą opiekę nad dzieckiem.

· Należy unikać karmienia piersią. Matka zakażona HIV powinna otrzymać poradę w zakresie sztucznego żywienia dziecka.

· U noworodków matek, u których nie wykonano badania w kierunku HIV podczas
ciąży, lub które odmówiły wykonania badania,
– należy wykonać test w kierunku
HIV po uprzednim poinformowaniu o tym matki dziecka (badanie rutynowe, jak
w przypadku np. fenyloketonurii)

· W przypadku, gdy test w kierunku HIV u noworodka jest dodatni – należy niezwłocznie powiadomić o tym rodziców dziecka oraz ordynatora oddziału położniczego.

· Przez cały czas opieki nad kobietą ciężarną zakażoną HIV i jej dzieckiem obowiązuje całkowita tajemnica lekarska dotycząca wyniku testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.

Postępowanie z noworodkiem matki zakażonej HIV:

Dokładne obmycie noworodka jak najszybciej po urodzeniu.

· Odessanie z górnych dróg oddechowych wód płodowych i innych wydzielin matki.

· Rozpoczęcie w ciągu 24 godzin po porodzie profilaktyki

· Unikane karmienia piersią.

· W ciągu pierwszych 24 godzin życia : szczepienie przeciwko wzw B, u dzieci matek HBsAg (+) łącznie z immunoglobuliną anty HBs (w ciągu 12 h). Nie należy szczepić BCG – szczepienie BCG jest bezwzględnie przeciwwskazane u dzieci zakażonych HIV.

Decyzję o szczepieniu BCG podejmuje pediatra prowadzący dalszą opiekę nad dzieckiem po wykluczeniu zakażenia HIV i wykonaniu próby tuberkulinowej.

· W pierwszych 2 dobach życia kontrola morfologii krwi obwodowej

· Do 5 doby życia – pierwsze badanie w kierunku zakażenia HIV.

Dalszą diagnostykę należy uzgodnić z ośrodkiem prowadzącym opiekę nad dziećmi matek HIV(+).

Rozpoczęcie zapobiegawczego stosowania leków antyretrowirusowych nie wpływa na badania diagnostyczne. Pierwsze badania należy wykonać w ciągu pierwszych 5 dni życia noworodka, są to :

* morfologia krwi obwodowej z rozmazem, oznaczenie liczby limfocytów CD4 i CD8,
hodowla wirusa, PCR HIV.

Krew musi być pobrana sterylnie, nie z pępowiny i w ciągu 24 godzin należy ją przetransportować do laboratorium.
Diagnostykę wczesną u wszystkich noworodków i niemowląt w Polsce prowadzi Pracownia Diagnostyki Molekularnej Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie tel. 022 33 55 238

Przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez ciężarną, a następnie – noworodka wiąże się z ryzykiem wczesnej, głębokiej niedokrwistości.

Noworodki objęte profilaktyką powinny mieć skontrolowaną morfologię krwi w drugiej dobie życia, przed wypisem z oddziału noworodkowego, a potem nie później niż w 14 dobie życia. W zapobieganiu niedokrwistości należy wcześnie stosować preparaty żelaza i kwas foliowy. Pogłębianie się niedokrwistości jest wskazaniem do stosowania rekombinowanej erytropoetyny, może być konieczne uzupełniające
przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych.

Stosowanie trzylekowej profilaktyki u dziecka wymaga, poza badaniami diagnostycznymi w kierunku zakażeń wertykalnych, monitorowania glikemii, funkcji wątroby i nerek.

Dalsza opieka nad noworodkami urodzonymi przez matki zakażone HIV powinna przebiegać w ośrodku referencyjnym.

Przed wypisaniem noworodka z oddziału noworodkowego należy uzgodnić termin wizyty w ośrodku referencyjnym, nie później niż do 14 doby życia dziecka.

Profilaktyka u noworodka zależy od ryzyka zakażenia wertykalnego :

· Jeśli matka była leczona HAART, nie miała głębokiego niedoboru odporności i
wiremia VL-HIV RNA w 34 – 36 tygodniu ciąży była <50 kopii/ml oraz nie było
żadnych dodatkowych czynników ryzyka to noworodek może otrzymać tylko jeden
lek : Retrovir przez 4 – 6 tygodni.

· Jeśli w 34 – 36 tygodniu ciąży VL HIV> 50 kopii/ml i < 1000 kopii / ml, ciążę
ukończono planowym cięciem cesarskim to dziecko otrzymuje dwa leki: Retrovir i
Epivir przez 4 tygodnie

Dziecko otrzymuje 3 leki: Retrovir, Epivir i Viramune przez 2 tyg. a nastepnie przez
kolejne 2tygodnie tylko Retrovir i Epivir jeśli :

· w 36 tygodniu ciąży VL HIV RNA>1000 kopii/ ml lub nieznana wiremia

· VL HIV w 36 Hbd <50 kopii/ml ale obciążony poród: >4h od odejścia wód lub
krwawienie przed porodem lub wykonano amniotomię lub zastosowano kleszcze
albo próżniociąg, cięcie ze wskazań nagłych.

· profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu lub tylko u noworodka
Jeśli wystąpił więcej niż jeden z w/w czynników ryzyka to rozważyć podanie
noworodkowi : Retroviru, Epiviru i Kaletry przez 4 tygodnie.